O programa reúne especialistas de várias áreas para debater temas que marcam a atualidade da prática clínica cardiovascular, sob o mote “(R)Evolução Cardiovascular, impacto clínico e desafios para o SNS”.

. Entre os assuntos em análise encontram-se a obesidade e as suas implicações na saúde e na economia, o papel das vacinas na prevenção cardiovascular, a utilização da polipílula ao longo do continuum do risco vascular e da insuficiência cardíaca, bem como as mais recentes abordagens terapêuticas na dislipidemia.

A reunião incluirá ainda uma sessão-debate dedicada à definição de um plano estratégico para a saúde cardiovascular em Portugal, reunindo diferentes perspetivas sobre os desafios assistenciais e organizacionais do SNS.

A hipertrofia ventricular esquerda, as novidades no pacing cardíaco relevantes para a Medicina Geral e Familiar e a insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada serão igualmente abordadas ao longo do dia.

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João Filipe Raposo salienta que os números do controlo lipídico em Portugal “não são fantásticos” e que é imperativo ser “mais intensivo e mais cedo”. Segundo o especialista, muitas vezes os valores-alvo não são atingidos porque os doentes “estão a fazer uma terapêutica com estatinas” ou com algum outro fármaco que tenha uma baixa eficácia, ou apresentam intolerância às mesmas. Para estes casos, o endocrinologista sublinha a utilidade do ácido bempedoico como uma ferramenta eficaz que deve constar no “armamentário terapêutico” para ajudar as pessoas com diabetes a atingirem os seus valores-alvo e que não o conseguem fazer com as abordagens convencionais.

Um dos pontos mais relevantes sublinhados por João Filipe Raposo foi o perfil de segurança do fármaco do ponto de vista do perfil glicémico do doente. O clínico afirma que o ácido bempedoico “não aumenta o risco das pessoas que estão em pré-diabetes avançarem para a diabetes, nem agrava o controlo metabólico das pessoas com diabetes”. Esta ausência de impacto negativo no metabolismo da glicose posiciona o ácido bempedoico como uma opção com um perfil de segurança favorável para ajudar a atingir os valores-alvo de c-LDL, garantindo uma abordagem mais abrangente na prevenção de complicações cardiovasculares nas pessoas com diabetes.

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Carlos Aguiar destaca com preocupação que a monoterapia com estatinas “continua a ser a forma mais prevalente de tratamento do c-LDL”, mesmo quando se sabe que a maioria dos doentes não atinge o controlo sem uma abordagem terapêutica mais abrangente. Por outro lado, o especialista reforça a “boa notícia” trazida pelos dados nacionais do SANTORINI-Europe: “Quando utilizamos combinações terapêuticas para baixar o c-LDL, temos muito maior percentagem de pessoas a atingir os alvos”. Para o cardiologista, é fundamental combater a inércia, garantindo que “a evidência não fica no papel e que seja transposta para a prescrição ao doente”.

No que diz respeito às estratégias terapêuticas inovadoras, Carlos Aguiar explica que o ácido bempedoico oferece uma redução do c-LDL adicional de cerca de 20%, sendo uma ferramenta vital num contexto em que a maioria dos doentes está fora do alvo. Este fármaco já faz parte do arsenal disponível, existindo “em associação com a ezetimiba para pessoas que sejam intolerantes às estatinas”, ou para quem tolera a dose máxima, mas não atinge o valor-alvo.

A rapidez na otimização do tratamento é particularmente crucial em doentes de muito alto risco cardiovascular, especialmente os que sofreram recentemente uma síndrome coronária aguda, em que a abordagem terapêutica deve seguir o lema “strike early and strike strong”. Carlos Aguiar alerta que estes doentes “têm eventos nos primeiros meses a seguir a terem alta, às vezes fatais”, o que invalida uma postura expectante de testar a estatina em monoterapia. A solução passa assim por “atacar logo com uma combinação de dois fármacos como terapêutica inicial” e desenhar estratégias locais com equipas multidisciplinares que englobem também enfermeiros e farmacêuticos, para “entender onde podem estar mais barreiras” à adesão junto da população.

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Na mensagem dirigida aos profissionais, Rodrigo Leão sublinha a importância da ação conjunta: cada avanço conta e pode redefinir o percurso clínico dos doentes.

“Pretendemos abrir novos caminhos na prevenção e no tratamento da doença cardiovascular. E porque cada passo conta, e porque podemos juntos definir um novo futuro na doença cardiovascular, esperamos por vocês”, afirma.

O congresso pretende afirmar-se como espaço de partilha científica e construção de novas respostas.

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A miocardiopatia hipertrófica afeta cerca de um em cada 500 adultos, embora permaneça frequentemente subdiagnosticada. Aproximadamente dois terços dos doentes desenvolvem a forma obstrutiva, caracterizada pela obstrução dinâmica do trato de saída do ventrículo esquerdo, condição associada a maior carga sintomática, pior qualidade de vida e aumento do risco de eventos cardiovasculares.

Até agora, o tratamento farmacológico assentava sobretudo em beta-bloqueantes, antagonistas dos canais de cálcio e disopiramida, opções que, segundo estudos, “não atuam diretamente sobre os mecanismos subjacentes da doença. Nos casos refratários, muitos doentes necessitavam de procedimentos invasivos, como miectomia cirúrgica ou ablação septal alcoólica”.

Segundo o cardiologista Nuno Cardim, a obstrução ventricular esquerda tem impacto clínico e prognóstico relevante, associando-se a mais sintomas, maior número de eventos clínicos e aumento da mortalidade.

O mavacamten atua diretamente sobre os mecanismos moleculares da doença, de modo a reduzir a obstrução, normalizar a contração cardíaca e melhorar as pressões de enchimento. Os dados do estudo EXPLORER-HCM demonstraram uma redução média de 47 mmHg no gradiente do trato de saída do ventrículo esquerdo, bem como melhorias na capacidade funcional e na classe NYHA. Para a cardiologista Olga Azevedo, esta nova opção terapêutica representa uma mudança significativa no tratamento da doença, permitindo reduzir a obstrução e melhorar sintomas, capacidade funcional e qualidade de vida.

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A doença vascular cardiovascular é uma das principais causas de morbimortalidade na população. A sua ocorrência deve-se a múltiplos fatores de risco, assumindo a dislipidemia um papel central. Apesar do controlo do colesterol LDL proporcionar reduções marcadas do risco vascular, há um risco que persiste (risco residual) apesar da otimização dos principais fatores de risco vascular. A hipertrigliceridemia, que reflete as VLDL e partículas remanescentes circulantes, promove o desenvolvimento de um meio mais aterogénico, trombótico e inflamatório, aumentando a extensão da lesão aterosclerótica. No entanto, o seu controlo farmacológico não trouxe benefícios vasculares, não podendo ser considerado como alvo terapêutico na redução do risco vascular. A apoB reflete a quantidade de lipoproteínas aterogénicas circulantes e associa-se a um aumento do risco vascular. Em muitas analises revelou-se superior ao LDL-C e colesterol não-HDL na predição de risco. Na diabetes, obesidade e hipertrigliceridemia, a apoB é tipicamente discordante com os níveis de LDL-C, pelo que deve ser avaliada, uma vez que pode influenciar as decisões terapêuticas. A Lp(a) é uma lipoproteína aterogénica que também se associa com um aumento do risco vascular e de estenose aórtica. Os seus níveis são determinados geneticamente, estando elevados em cerca de 20% da população. O seu rastreio universal está indicado na idade adulta e atualmente é considerado um modificador de risco vascular (para valores >105nmol/L). A PCRas é um marcador de inflamação subclínica de baixo grau, que, quando elevado (>2mg/dL), se associa a um aumento do risco vascular, independentemente dos níveis de LDL-C. Também é considerado um modificador de risco vascular e é útil na seleção da necessidade de terapêutica anti-inflamatória (colchicina) em doentes em prevenção secundária. 

Este artigo de opinião foi publicado originalmente no Jornal do XXXIII Congresso Português de Aterosclerose.

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Nuno Bettencourt sublinha que a atual dificuldade no controlo lipídico reside no facto de os valores-alvo de c-LDL serem exigentes, o que frequentemente torna a monoterapia insuficiente para alcançar as metas recomendadas. “Nós somos exigentes de acordo com o risco e, portanto, não é fácil atingir alguns alvos de c-LDL”, reconhece o especialista, destacando que o sucesso da estratégia clínica está, portanto, intrinsecamente ligado à escolha de uma abordagem que assegure o cumprimento rigoroso dos parâmetros definidos pelas guidelines internacionais.

O cardiologista foi particularmente incisivo quanto à necessidade de “evitar a inércia terapêutica”, advertindo que a realidade da prática diária exige rapidez na decisão clínica. O palestrante enfatiza que a manutenção de valores acima das metas estabelecidas representa um risco acumulado que não deve ser negligenciado, afirmando categoricamente que não se deve “deixar passar tempo” à espera de uma resposta à terapêutica que não se concretiza efetivamente. “Se não estamos no alvo, devemos atuar com terapêuticas de associação dupla ou eventualmente tripla”, conclui, reiterando que a proatividade na escalada terapêutica é o pilar fundamental para a redução efetiva do risco cardiovascular.

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O trabalho premiado resulta do ensaio clínico de fase IV ROPPET NAF, um estudo de iniciativa de investigador centrado na terapêutica hipolipemiante e na avaliação da instabilidade da placa aterosclerótica através de técnicas avançadas de imagem molecular. O ensaio foi promovido pela ULS de Coimbra, reforçando o posicionamento da instituição na investigação clínica cardiovascular. A componente de imagem decorreu no Instituto de Ciências Nucleares Aplicadas à Saúde, evidenciando a colaboração entre diferentes estruturas científicas da região.

Para Manuel de Oliveira Santos, a distinção representa o reconhecimento de um trabalho desenvolvido ao longo de vários anos por equipas clínicas, académicas e de investigação empenhadas em gerar conhecimento com impacto na prática clínica e nos resultados em saúde.

O diretor do Serviço de Cardiologia da ULS de Coimbra, Lino Gonçalves, considera que o prémio confirma a qualidade científica da investigação produzida na instituição e a sua relevância para o avanço do conhecimento na doença cardiovascular.

A tese foi orientada pelos professores Maria João Ferreira, Lino Gonçalves e Miguel Castelo Branco, refletindo a articulação entre investigação clínica, académica e translacional.

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News Farma (NF) | De que forma é que o inibidor da PCSK9 semestral pode contribuir para otimizar fluxos, reduzir carga administrativa ou melhorar o percurso do doente com síndrome coronária aguda (SCA)?

Paulo Horta Carinha (PHC) | A introdução de terapêuticas de administração semestral tem potencial para melhorar significativamente o percurso do doente com SCA, sobretudo em termos organizacionais e de gestão de continuidade de cuidados. Ao reduzir a necessidade de visitas frequentes para titulação ou reforço terapêutico, simplifica-se o seguimento clínico e minimizam-se perdas de adesão terapêutica, um desafio bem conhecido na área do controlo lipídico.

Do ponto de vista dos fluxos assistenciais, a previsibilidade da administração e o número reduzido de contactos necessários entre doente e sistema tornam o processo mais linear e menos exigente para equipas médicas, de enfermagem e farmacêuticas. Isto traduz-se numa menor carga administrativa associada à reconciliação terapêutica, marcações repetidas e vigilância da adesão. Além disso, permite às equipas focarem-se nos doentes que necessitam de monitorização mais intensiva, aumentando a eficiência global do percurso assistencial.

NF | Do ponto de vista da farmácia hospitalar, de que maneira a posologia semestral contribui para a eficiência da gestão hospitalar?

PHC | A farmácia hospitalar beneficia de forma muito direta da lógica de administração semestral. A previsibilidade permite:

• Planeamento de stock mais eficiente, com ciclos de consumo mais bem definidos e menor pressão sobre a gestão de encomendas;
• Redução do número de dispensas presenciais, libertando recursos para outras áreas mais críticas e com valor acrescentado;
• Simplificação do processo de reconciliação e verificação de adesão, que deixa de depender de múltiplos contactos ao longo do ano;
• Melhor integração do ato de administração em consultas estruturadas, diminuindo a fragmentação e melhorando a articulação multiprofissional.

Ao reduzir o volume de procedimentos logísticos e administrativos, a farmácia consegue dedicar mais tempo a atividades clínicas e diferenciadas, como a participação em equipas multidisciplinares.

Por último, o facto de esta molécula não necessitar de quaisquer precauções especiais de conservação, nomeadamente entre 2 e 8°C, é um fator diferenciador, dado o défice estrutural na cadeia de frio que existe nas instituições.

NF | Como pode o farmacêutico hospitalar colaborar com os médicos na implementação desta terapêutica e na monitorização dos resultados?

PHC | O farmacêutico hospitalar tem um papel cada vez mais estratégico na implementação de terapêuticas inovadoras. Neste caso, a colaboração pode assumir várias dimensões:

• Apoio na identificação de doentes elegíveis, através da análise integrada de dados clínicos, garantindo o cumprimento de critérios e a racionalidade terapêutica;
• Educação terapêutica, explicando ao doente o racional da terapêutica, o esquema de administração e a importância do seguimento – fatores críticos para maximizar o impacto clínico;
• Monitorização estruturada de indicadores de efetividade, incluindo valores lipídicos, ao longo do tempo, e eventuais eventos adversos, gerando evidência de resultados em vida real (Real World Evidence – RWE) que apoie a prática clínica, otimize critérios de elegibilidade e monitorização, e contribua para o planeamento terapêutico. Adicionalmente, abre-se a oportunidade para uma análise sobre o impacto farmacoeconómico;
• Articulação com equipas médicas e de enfermagem, assegurando que o tratamento é administrado de acordo com o calendário previsto e que os fluxos entre especialidades são fluidos;
• Organização e planeamento do “Dia do Tratamento”, havendo foco e profissionalização neste procedimento, com ganhos de eficiência para as equipas envolvidas.

Os farmacêuticos não são de todo apenas função logística ou de aquisição e assumem claramente uma dimensão de governação clínica, económica e de desempenho institucional.

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Convidada a comentar o papel da consulta coronária na abordagem terapêutica de doentes pós-evento cardiovascular (principalmente nos primeiros 12 meses), Joana Rodrigues afirma que se trata, na sua perspetiva, de uma necessidade fundamental para o doente coronário.

A cardiologista explica que a doença aterosclerótica – na qual se “inclui a doença coronária, a doença cerebrovascular, a doença arterial periférica” – é uma das patologias “que mais mata em Portugal”.

“Nós, por cultura, somos um país que, tendencialmente, corremos atrás de um prejuízo. O que é que isto significa? Somos mais reativos do que propriamente preventivos. Lamentavelmente para nós, enquanto população, e também enquanto pessoas que nos dedicamos à área da Saúde”, declara, notando ainda: “Quando os doentes nos chegam, já com enfartes, com insuficiência cardíaca ou com outras patologias estabelecidas do foro aterosclerótico, encontram-se numa janela de oportunidade em que estão mais permeáveis, mais suscetíveis a mudanças”.

Em linha com as anteriores considerações, Joana Rodrigues sublinha que um seguimento “mais frequente e estruturado” permite intervir de forma rápida no controlo dos fatores de risco. “A precocidade com que nós intervimos e as estratégias que utilizamos para sermos efetivos nesse controlo, tem impacto no prognóstico porque, quanto mais depressa conseguirmos colocar o doente no alvo, menor é o risco de recorrência de eventos futuros”, assevera, rematando: “Portanto, eu vejo a consulta da doença coronária, sobretudo nesta fase mais precoce, como uma necessidade”.

Joana Rodrigues refere ainda que esta consulta é particularmente crucial quando “está integrada nos programas de reabilitação cardíaca”, devido à “abordagem multidisciplinar” dos mesmos, que inclui diferentes vertentes. “Isto tudo, no fundo, contribui, efetivamente, para que haja uma melhoria do controlo. E por melhoria de controlo de fatores de risco entenda-se também redução do risco de recorrência de eventos”, salienta.

Questionada sobre o tipo de doentes que beneficia do tratamento hipolipemiante com inclisiran, a especialista destaca os que têm “doença cardiovascular aterosclerótica estabelecida, seja qual for o território arterial”. Para Joana Rodrigues, é “extraordinariamente importante” salientar que “estas doenças crónicas, que implicam a toma de medicamentos para toda a vida, levantam um obstáculo que já foi amplamente reconhecido”, com a implementação, inclusive, de um dia assinalado mundialmente (27 de março) para reforçar a sua importância: a adesão à terapêutica.

Por isso, a médica defende que o inclisiran, pela sua “comodidade posológica” de três injeções no primeiro ano e duas nos anos seguintes, tem como mais-valia a possibilidade de garantir que o doente adere à terapêutica, funcionando como uma arma terapêutica que ajuda a conseguir alcançar os valores-alvo estabelecidos de colesterol LDL quando a “terapêutica hipolipemiante oral já na dose máxima tolerada” não é suficiente.

A cardiologista explica ainda que o facto de o inclisiran ser um medicamento de administração hospitalar por um profissional de saúde deve ser visto como uma “oportunidade para otimizar os fatores de risco cardiovasculares que são modificáveis”.

Joana Rodrigues reitera que, após um evento cardiovascular, nos primeiros 6 a 12 meses (fase aguda), o doente “fica mais permeável a que haja intervenção no sentido de modificar o prognóstico do problema” que teve. Contudo, “à medida que o tempo passa” e o doente deixa de estar nesta fase aguda, essa “permeabilidade” vai diminuindo.

Logo, “cada momento de consulta deverá ser aproveitado para reforçar a importância da adesão à terapêutica” e de uma maior efetividade no alcance dos valores-alvo para o colesterol LDL, pelo que, “num cenário de prevenção secundária, aquilo que a evidência mostra é que: quanto mais baixos os níveis de colesterol LDL, melhor”.

Joana Rodrigues finaliza, então, reforçando o papel do inclisiran “nesta questão que é fundamental”, a adesão à terapêutica. “É importante que as pessoas tomem os medicamentos. E o inclisiran, pela simplicidade de administração, contribui para um aumento da adesão à terapêutica”, conclui.

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